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De nouvelles perspectives territoriales pour l’hôpital après une réforme HPST mal digérée

Le rapport remis le 4 mars par Edouard Couty, conseiller maître honoraire à la Cour des comptes, à Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, préconise un changement de cap dans le positionnement, la gouvernance et le management des hôpitaux. Pointant les effets jugés contre-productifs de la loi Hôpital Patients Santé et Territoires (HPST) de juillet 2009, le rapporteur invite à mieux insérer l’hôpital dans les territoires et à repenser sa gestion. Malgré le souhait de renforcer l’implication des élus, la « territorialisation hospitalière » préconisée par le rapport semble oublier les démarches initiées par les collectivités territoriales.

Le rapport d’Edouard Couty est issu des réflexions de trois groupes de travail ayant mobilisé 150 personnes et intitulés :
- « Sur le territoire : Le service public et son financement » ;
- « A l'hôpital public : Le dialogue social » ;
- « A l’hôpital public : La gouvernance, l’organisation et le management ».
Si le milieu professionnel hospitalier, les usagers et des personnes qualifiées ont participé à cette concertation, on remarquera l’absence des représentants des collectivités locales.

Indiquant que « l’hôpital avait perdu progressivement ses repères » les organisateurs ont souhaité sortir de la dichotomie classique entre approche économique/gestionnaire et approche professionnelle pour « retrouver une vision commune ». Ce pré-requis est jugé nécessaire pour décrisper le dialogue au sein des hôpitaux mais aussi entre les établissements et les Agences Régionales de Santé (ARS). Le rapport propose également de réinterroger l’organisation hospitalière à l’aune du parcours des patients et de son insertion dans un territoire.

Réaffirmer le service public hospitalier dans un cadre territorial

Invitant à l’abandon du découpage des missions de service public des hôpitaux, le rapport insiste sur les principes auxquels doit avant tout répondre leur fonctionnement :
- non discrimination,
- accessibilité géographique et financière aux soins,
- adaptation de l’offre,
- transparence,
- écoute et participation des usagers,
- management participatif.

La nouveauté posée par le rapport tient à l’adossement du service public hospitalier à un projet territorial. Les hôpitaux doivent considérer l’aval et l’amont du parcours du patient qui implique plusieurs acteurs sur le territoire. Cette orientation implique des liens plus étroits avec la médecine de ville, des coordinations renforcées avec les établissements assurant les soins de suite, le secteur médico-social. Le territoire de référence doit être pensé à géométrie variable selon que l’on traite des urgences, de gériatrie, de neurochirurgie ou encore de greffes d’organe. Cependant l’organisation hospitalière doit être considérée à partir d’un « territoire de proximité éventuellement dans le cadre de réseaux de proximité. »
Si l’inégal rayonnement des établissements est pris en considération, le rapport Couty précise que « le CHU ne peut plus avoir une stratégie centripète et par là même assécher son territoire pour concentrer l’activité au motif de l’excellence ou de l’efficience. »

Des coopérations plus souples que les communautés hospitalières de territoire

Les outils de coopération institutionnelle entre établissements (communauté hospitalière de territoire ou groupement de coopération sanitaire) promus par la loi HPST sont remis en question. Le rapport invite à une évaluation de leur pertinence et de leur efficacité tout en déplorant les injonctions à les utiliser, souvent demeurées sans suite tout en provoquant tensions locales et défiance.
Le rapport préconise de recourir à l’avenir à un mode conventionnel plus simple et souple, voire d’expérimenter de nouveaux dispositifs à travers des contrats territoriaux de service public entre acteurs de la santé.

L’Agence régionale de la santé (ARS) fixerait les axes de coopérations à développer au regard du projet régional de santé ; les acteurs locaux de la santé étant invités à élaborer un projet de territoire qui formerait le socle du contrat de territoire. Le rapporteur signale l’existence des contrats locaux de santé (passés entre les ARS et les collectivités) pour souligner leur différence mais sans proposer d’établir un lien clair entre les deux. Ce déficit d’articulation peut paraître d’autant plus surprenant qu’il est prévu d’associer les conférences de territoires, au sein desquelles siègent des élus locaux, à l’examen des contrats territoriaux de santé.

En revanche, compte tenu des enjeux d’aménagement du territoire que recouvre l’organisation de l’offre hospitalière le rapport invite à une information plus forte (et en amont) des élus régionaux, départementaux et locaux. Il invite à une coordination entre les projets régionaux de santé (arrêtés par les ARS) et les schéma de cohérence territoriale (SCOT).

Sortir d’une gestion guidée par la seule tarification à l’acte

Le rapport évoque l’actuel système de tarification à l’activité (T2A) comme un « diktat » organisationnel et une « déviance » qui incite beaucoup plus à la concurrence qu’à la coopération et segmente l’activité. Par ailleurs, la T2A ne permettrait pas de financer correctement les pathologies complexes ou chroniques. Il enfonce le clou en indiquant que la concurrence par les prix n’est pas un gage d’efficience. En conséquence, il propose un système renouvelé reposant sur trois volets :
- la T2A pour une partie de l’activité
- une tarification spécifique pour les maladies au long cours
- une dotation sur des missions d’intérêt général et de services publics.

Réviser la gouvernance des hôpitaux

Afin de restaurer la confiance et une gouvernance plus partagée, le rapport invite notamment à la création d’un conseil d’établissement qui remplacerait le conseil de surveillance et serait doté de pouvoirs étendus. Ces délibérations couvriraient les questions stratégiques, patrimoniales, financières, le projet d’établissement, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Cette instance inclurait des élus (y compris régionaux pour les CHU) au côté des personnels médicaux, non médicaux, des personnes qualifiées et des représentants des usagers. La direction des établissements serait organisée autour d’un noyau dur réintroduisant la sphère médicale tout en préservant les compétences générales de gestion du directeur.

Retrouver le rapport "Le pacte de confiance pour l’hôpital »



Les propositions de l’APVF « Pour une approche territoriale de la santé »


L’Association des petites villes de France (APVF) publie son quatrième livre blanc sur la santé et l’offre de soins intitulé : « Pour une approche territoriale de la santé ». Invitant à construire de véritables filières de santé dans les territoires, l’APVF, en écho à certaines préconisations du rapport Couty, invite à sortir d’une approche trop technocratique.

L’APVF milite pour une présence médicale visant à enrayer la progression des déserts médicaux au travers de quatre grands axes :
- redonner aux élus des territoires une capacité à orienter la politique de santé, notamment en proposant que les projets régionaux de santé soient débattus en Conférence territoriale de l’action publique ;
- reconsidérer l’hôpital de petite ville, composante indispensable de l’offre de soins dans les territoires, notamment en lui attribuant une « dotation minimale de fonctionnement » qui lui permette de sortir du système de financement aveugle de la tarification à l’acte ;
- Soutenir l’installation et le parcours des médecins dans les territoires sous-dotés par le salariat, mais ne pas exclure une régulation plus prescriptive dès 2014 en cas d’échec ;
- faire de la santé un vecteur de croissance et une source d’emplois non délocalisable.


Retrouver le livre blanc présenté par l’APVF



Contact AdCF : c.bernard@adcf.asso.fr 

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