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Territoires et santé : un scénario de rupture

Commandé par le Premier ministre dans le cadre de la stratégie gouvernementale de transformation du système de santé, un rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) publié le 5 juin propose un véritable scénario de rupture avec les orientations antérieures. Mais surtout un changement de philosophie. En promouvant des établissements de santé communautaires.

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) regroupe des représentants des caisses d’assurance maladie, des directeurs d’hôpitaux et des syndicats professionnels. Dans son récent rapport, il dresse le tableau d’un système de santé dont le modèle, centré sur l’hôpital et une logique d’offre cloisonnée, est selon lui entré en crise.

Ce modèle, créé dans les années 1960, a finalement peu évolué malgré les nombreuses réformes qui se sont succédé depuis les années 1980. Ce système a certes permis une spectaculaire amélioration de la santé de la population ainsi que l’affirmation d’une excellence médicale française. Mais face au vieillissement de la population, à la multiplication des maladies chroniques et aux contraintes budgétaires, ce modèle n’est plus tenable. Surtout, il est porteur de fortes inégalités territoriales et sociales.

« Le territoire d’organisation de la réponse aux besoins de santé de la population n’est plus le territoire hospitalier, mais le bassin de vie ». Ce principe proposé par le HCAAM est en soi une petite révolution : il fait passer le système de santé d’une logique d’offre, cloisonnée et centrée sur l’hôpital, à une logique de demande, à partir des besoins des patients saisis dans leurs territoires « vécus ». Dans cette logique, deux propositions du HCAAM devraient particulièrement attirer l’attention des territoires et élus intercommunaux.

En premier lieu, un nouveau modèle d’hôpital pourrait voir le jour : les « établissements de santé communautaires ». Ces hôpitaux seraient recentrés sur les activités de médecine polyvalente et en particulier la gériatrie, en associant étroitement la médecine de ville. Ils permettraient d’assurer une permanence et une continuité des soins (sorties d’hospitalisation, imagerie et biologie...) tout en déchargeant des soins non-programmés et de certaines urgences les hôpitaux qui disposent de plateaux techniques plus lourds.

Avec un maillage territorial étroit (environ 600), ces établissements de santé changeraient la donne dans les territoires. Ils pourraient servir de point d’appui à la mise en œuvre des services de télésanté que de nombreux territoires ruraux (mais aussi certains déserts médicaux urbains) appellent de leurs vœux aujourd’hui. Ils pourraient développer certaines activités de prévention en fonction des spécificités du territoire.

Deuxième proposition forte pour les territoires : la généralisation des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) par un maillage progressif du territoire. Initiées par la loi de santé de 2016, les CPTS, dans un territoire donné et sur la base d’un projet de santé, assurent la coordination des acteurs de l’ambulatoire et permettent de décloisonner la médecine de ville, le médico-social et la prévention. Cette généralisation sonnerait le glas de l’exercice isolé.

Pour inciter à leur généralisation, le HCAAM propose notamment que le bénéfice des nouveaux modes de rémunération dédiés aux exercices regroupés (donc, le modèle économique des maisons de santé pluri-professionnelles) soit conditionné à l’adhésion à une CPTS.

Au final, le nouveau système de santé que propose le HCAAM se détourne d’un modèle hiérarchique : ce sont les réseaux de proximité, organisés par les CPTS et les établissements de santé communautaires, qui seraient les garants dans les territoires de l’accès aux soins, de leur qualité et de leur pertinence.

Une mini-révolution qui ne manquera pas de susciter de nombreux débats.

Contact AdCF : m.goudezeune@adcf.asso.fr

Le rapport et l’avis du HCAAM est disponible en téléchargement via le lien suivant : http://www.strategie.gouv.fr/publications/contribution-transformation-systeme-de-sante

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