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Santé et action sociale

Santé et territoires : retour sur la rencontre du club des agglomérations et métropoles de l’AdCF

Un atelier du club des agglomérations et métropoles de l’AdCF a permis de faire témoigner des élus de la métropole de Bordeaux, des agglomérations de Troyes et de Lens-Liévin mais aussi de donner la parole au président de la Fédération hospitalière de France, Frédéric Valletoux, et au ministère de la santé. Territorialisation des politiques de santé, plan d’investissement du Ségur, nouvelle implication de intercommunalités… l’écosystème de la santé est à repenser en partenariat. Retrouvez la synthèse et les ressources de cet atelier.

Une rencontre sous format « webinaire » du Club des agglomérations et métropoles de l’AdCF était consacré à la santé le 17 juin. Au-delà des circonstances de la crise sanitaire qui a vu les intercommunalités agir de concert avec les acteurs de santé pour faire face aux trois vagues épidémiques, la « santé » est un sujet de préoccupation de plus en plus prégnant dans les territoires, y compris les territoires urbains. De fait, les intercommunalités sont de plus en plus nombreuses à s’impliquer dans les problématiques de santé, qu’il s’agisse d’aider à augmenter ou à orienter l’offre de soin, d’accompagner des actions de prévention… Ces actions, d’intensité variable (en temps, en moyens humains et financiers), sont menées en accompagnement des acteurs territoriaux de la santé. L’enjeu pour l’intercommunalité est d’identifier la plus-value qu’elle peut apporter dans le fonctionnement de « son » écosystème de santé.

Une cinquantaine d’élus et cadres d’intercommunalités urbaines (communautés d’agglomération, communautés urbaines et métropoles) ont participé, à distance, au « club des agglomérations et des métropoles » consacré aux modes d’action et priorités des intercommunalités dans le champ de la santé.

 

 

Sondage – flash réalisé auprès des participants :

48 % des participants au club considèrent que les problématiques de santé sont une thématique majeure, pour 43 % c’est un sujet nouveau et l’intercommunalité doit encore réfléchir au rôle qu’elle pourrait jouer, seuls 19% des répondants considèrent la santé comme un enjeu secondaire.

En priorité, les intercommunalités souhaitent travailler sur les difficultés d’accès aux soins (86 %) et sur l’attractivité médicale du territoire (76 %), 62% donnent une priorité aux enjeux de la santé mentale et 48 % veulent améliorer les déterminants sociaux et environnementaux de santé.

Pour avancer sur les questions de santé, les intercommunalités répondantes souhaitent un meilleur accompagnement de l’État (ARS, ANCT, CPAM, …) (67 %), mieux coopérer avec les acteurs de santé (62 %), partager une meilleure information et des retours d’expérience d’autres communautés (52 %), enfin l’évolution de l’encadrement réglementaire et législatif serait un levier de progression pour 43 % des répondants.

 

La dimension territoriale du volet sanitaire du « Ségur de l’investissement »

L’État lance un plan d’investissement de 19 milliards d’euros dans le cadre du Ségur de la santé, dont 15,5 milliards sont consacrés au volet sanitaire. Sandrine Billet, de la direction générale de l’offre de soins du Ministère de la santé (DGOS) a présenté ce volet sanitaire (le volet médico-social représentant le solde).

Concernant les investissements, la volonté de l'État (cf. la circulaire du 10 mars 2021) est de développer une logique d’aménagement du territoire, ce qui passe par une concertation renforcée avec l’ensemble des collectivités territoriales. L’objectif final est d’améliorer l’offre de soins et son efficacité au bénéfice des patients dans une logique territoriale. En particulier, les ARS reçoivent la consigne d’accompagner le plus en amont possible tous les acteurs concernés par les projets structurants. Désormais, les projets d'un montant inférieur à 150 millions d'euros sont décidés localement, après concertation des acteurs locaux, sans avoir besoin d’obtenir une validation nationale. Ce volet investissement du Ségur de la santé trouve sa place dans les accords de relance passés avec les territoires et dans les contrats de plan État-Région. Le schéma régional d’investissement en santé (attendu, de chaque ARS, en octobre 2021) doit s’appuyer sur un diagnostic territorial de santé et une vision prospective de l’offre de soin.

 

 Retrouver la présentation de la DGOS

 Retrouver la circulaire du 10 mars 2021

 

 

Dans le cadre du projet de loi 3D (déconcentration, décentralisation, différenciation et simplification), l’article 32 ouvre la possibilité pour les communes et leurs groupements de co-financer le programme d’investissement des établissements de santé. Cette disposition donne une sécurité juridique à l’intervention des collectivités. Cependant, certains élus s’inquiètent de voir les territoires les plus à même de dégager des co-financements être aussi ceux qui accueilleront les équipements les plus performants. Pour répondre à cette inquiétude, la transparence dans la prise de décision (tant des diagnostics de santé que des financements mis en place par site) sera centrale pour éviter des « biais de localisation », car il est à redouter que les territoires les plus « pauvres » soient aussi, souvent, ceux qui ont des besoins importants en terme d’équipements de santé.

 

Pour la FHF : la territorialisation de l’organisation des soins est une voie prometteuse

Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France (FHF) et maire de Fontainebleau, souligne que les acteurs privés et les acteurs publics de la santé ont des rôles très variables d’un territoire à l’autre. Le cofinancement des équipements de santé sera ouvert aux acteurs publics comme privés. Il lui semble important de bien prendre en compte dans le choix des bénéficiaires des financements du « Ségur » les missions de service public assumés par les acteurs.

À la mi-juin 2021, les hôpitaux sont dans une phase de détente de l’activité, alors que la troisième vague épidémique s’estompe. Il a rappelé que les hôpitaux publics ont joué leur rôle de « bouclier sanitaire » du pays, accueillant 83 % des patients Covid hospitalisés, alors qu’en régime « normal » ils assurent 57 % des séjours hospitaliers.

Au-delà de cette période de crise, les hôpitaux publics sont souvent en première ligne : 62 % des personnes âgées hospitalisées sont prises en charge par le secteur public, 75 % des moins de quatre ans et 80 % des opérations complexes sont réalisées à l’hôpital public. L’hôpital est entré fragilisé dans la crise Covid, une fragilité directement liée aux réductions budgétaires enregistrées depuis 15 ans (15 % de baisse des dépenses), un pilotage budgétaire qui a mis sous tension notamment les services de réanimation.

Aujourd’hui, 80 % des hôpitaux investissent moins de 3 % de leur chiffre d’affaires. Redresser le niveau d’investissement est une priorité. Le Ségur de l’investissement est un début de réponse (en complément de l’annonce de novembre 2019 qui acté une reprise partielle de la dette hospitalière par l’État). En sortie de crise, l’enjeu des « déprogrammations » est sous-évalué, l’activité hospitalière ayant enregistré une baisse de 13 % en 2020 par rapport à 2019. À l’été 2020, après le premier pic épidémique, on a constaté que l’activité n’enregistrait pas de rattrapage. Il existe un risque de baisse de la qualité de prise en charge globale, sous l’effet d’un renoncement aux soins qui aura un impact à moyen et long terme. Les déprogrammations de la deuxième et de la troisième vagues semblent mieux gérées par les établissements de santé.

Pour Frédéric Valletoux, un des chantiers à ouvrir est celui de l’accès aux soins, et donc de la vision territoriale de l’offre de soins. Pour l’investissement et les orientations du volet sanitaire, présentées par Sandrine Billet (cf ci-dessus), il faudra attendre de préciser les modalités de concertation et le niveau de prise en compte de l’avis des collectivités. L’après-crise ne doit pas reproduire la gestion du secteur de la santé par la recherche d’économies, une gestion budgétaire qui est à l'œuvre depuis 15 ans. Il souligne qu’il est important de trouver un équilibre dans les efforts (de tous types) demandés aux hôpitaux et aux acteurs privés, notamment les professions libérales. Les acteurs publics étant plus faciles à contrôler et réguler que les acteurs privés de la santé, il propose une régulation générale. La régulation des dépenses de santé doit se faire aussi en fonction de leurs « pertinence ». La FHF rejoint le diagnostic du président de la République sur la nécessaire réduction des dépenses inutiles, redondantes ou sous-optimisées (elles représenteraient près d’un tiers des dépenses totales).

 

Des réponses plus territorialisées

La refondation du système de santé passe par les territoires et, de manière plus générale, par une confiance faite aux acteurs de terrain, dont les collectivités. L’objectif doit être de passer d’un système très régulé et administré à une adaptation plus large aux spécificités territoriales, dans le cadre de stratégies définies par l’État. Les spécificités concernent aussi bien les acteurs de la santé (présents ou pas, actifs ou pas) que les besoins des populations. C’est le sens des expériences de « responsabilité populationnelle », qui sont menées actuellement sur cinq bassins de vie (Quimper, Troyes, Douai, Niort et Vesoul). Ce concept part du principe que, sur un territoire donné, les acteurs de santé sont « responsables de leurs populations » et responsables de la manière dont ils s’organisent pour prendre en charge cette population. Ces expérimentations portent sur deux pathologies : l'insuffisance cardiaque et le diabète de type 2. Il s’agit de ré-organiser les acteurs de santé pour améliorer la prise en charge, le suivi des malades et sensibiliser les personnes identifiées comme susceptibles d’être concernées par ces maladies.

L'a priori, qui est vérifié, est que d’un territoire à l’autre, pour répondre au même objectif, les manières de faire sont très différentes, tout en produisant des résultats positifs pour les habitants, et comparables d’un territoire à l’autre. Ces expérimentations, dont les résultats sont prometteurs, sont porteuses de transformations lourdes. Un premier bilan devrait être produit en fin d’année.

 

Fadi Dahdouh, conseiller communautaire de Troyes-Champagne-Métropole et adjoint à la santé à la ville, une délégation créée en 2020, a présenté l’implication de l’agglomération et de la ville de Troyes dans la « responsabilité populationnelle ».

Cette expérimentation s’inscrit dans une discussion plus générale, depuis 2014, au niveau du « bloc local », sur la possibilité d’agir dans le domaine de la santé, les élus partant du constat qu’ils sont de plus en plus sollicités par les habitants sur les questions d’accès aux soins. En 2018, Troyes Champagne Métropole a adopté un contrat local de santé (CLS) qui intègre le concept de responsabilité populationnelle. Au-delà de la présidence du conseil de surveillance de l’hôpital de Troyes, le lien entre la ville et l’hôpital est très important et traditionnel sur le territoire. L’agglomération doit faire face à un problème de démographie médicale, à deux niveaux : les médecins quittent le centre-ville pour s’installer en périphérie et, plus globalement, l’offre médicale se réduit sur le territoire.

Aussi l’agglomération porte-t-elle un projet pour répondre à ce double enjeu : la création d’une maison de santé pluridisciplinaire à vocation universitaire, en centre-ville. C'est un projet qui implique la ville, l’agglomération, l’hôpital et l’université de Reims (faculté de médecine). L’objectif est de pouvoir accueillir des internes qui pourraient rester sur le territoire après leur formation. L’intercommunalité et la ville ont aussi « investi » dans la création de deux postes de « professeurs des territoires » ouverts par la faculté de médecine de Reims à la demande de l’agglomération et du centre hospitalier de Troyes. Enfin, parmi les actions marquantes, la ville a voté une subvention à l’hôpital pour passer de 18 lits de réanimation à 33 lits. Au global, l’investissement de la ville et de l’agglomération en soutien aux acteurs de la santé est significative et récurrente, tant en investissement qu’en fonctionnement. 

Globalement, Fadi Dahdouh constate que les enjeux de santé ne sont pas encore pleinement portés par tous les élus, mais la situation évolue. La crise du Covid a donné à cet enjeu une visibilité nouvelle, les élus du bloc local sont des élus de proximité, et ils constatent que c’est un sujet prioritaire pour beaucoup d’habitants. La santé doit s’inscrire dans les objectifs de long terme des collectivités ; elle ne doit pas être un domaine réservé aux « sachants », aux professionnels.

 

Animer et soutenir l’éco-système de soins ; retours de l’agglomération de Lens-Liévin et de la métropole de Bordeaux

La communauté d’agglomération de Lens-Liévin, s’est engagée dans des partenariats innovants avec le centre hospitalier, notamment sous des aspects numériques, a expliqué Agnès Levant, conseillère communautaire déléguée à la santé de l’agglomération de Lens-Liévin, et maire de Fouquières-les-Lens. L’agglomération n’a pas de compétence santé mais elle met toutes ses compétences au service de la santé. Globalement, elle porte 5 projets majeurs : le nouvel l’hôpital de Lens avec un l’enjeu du numérique, le lib lab sport, le système d’alimentation dans un « territoire durable », le sport (pass sport), et la consommation de l’eau.

Au sein du territoire, les indicateurs de santé sont très dégradés. L’agglomération exprime une volonté de faire travailler en cohérence les acteurs : la recherche, les entreprises locales, l’hôpital, les collectivités, …. L’objectif est une numérisation totale des données de santé des patients dans un dossier personnalisé et partagé afin d’optimiser les parcours de soin, dans l’intérêt du malade, qui peut aussi y accéder à travers des applications dédiées. L’enjeu de second niveau est d’exploiter ces données dans un objectif de prédictibilité. L'objectif est de faire de la prévention, d’identifier les personnes susceptibles de contracter telle ou telle maladie en fonction de leurs caractéristiques sanitaires ou comportementales. L’agglomération assume un rôle indispensable d’animateur de son écosystème. Il s'agit de créer des liens entre les acteurs. Par exemple, pour le projet ACHILE sur la numérisation de l’hôpital (hôpital 3.0) et le développement d’applications numériques autour du diabète, du sport, des examens de santé…, l’hôpital est porteur du projet et l’agglomération fait le lien avec l’éco-système (en particulier les entreprises numériques).

 Présentation du projet ACHILE

 

La métropole de Bordeaux a choisi de faire de la qualité de vie et de la prévention de santé des objectifs politiques. Elle s’appuie sur une collaboration assez ancienne avec l’ARS sur des objectifs régionaux, une collaboration qui se trouve renforcée dans le contrat local de santé (CLS). Josiane Zambon, conseillère métropolitaine déléguée à la santé de Bordeaux Métropole (et maire de Saint-Louis-de-Montferrand) a présenté les principaux axes de ce contrat local structurant. En septembre 2014, le principe de construire un CLS est adopté. Après la consultation et le diagnostic territorial, réalisé avec les communes et l’observatoire régional de la santé, la métropole adopte le principe d’une intervention en complémentarité avec les actions des autres acteurs, dont les communes.

Le 8 avril 2019, la métropole signe son CLS, un projet partenarial qui liste des actions organisées par « axes » avec des pilotes et des copilotes. Près d’une vingtaine d’acteurs du territoire s’engagent et se répartissent les rôles sur chaque action (ARS, conseil départemental, métropole, université, union professionnelle de santé, CCAS, direction jeunesse et sports des communes, …). La métropole assure le suivi et la coordination des actions du CLS, deux personnes à temps plein étant dédiées à cette mission. La métropole pilote ou co-pilote en direct les axes d’intervention qui découlent « naturellement » de ses compétences plus traditionnelles (notamment celles relevant de l’environnement).

Après une période perturbée par l’épidémie, la priorité est de relancer les actions, de sensibiliser les nouveaux élus, relancer la dynamique des réseaux de santé. Aujourd’hui, au sein de la métropole, la santé est à la fois un sujet majeur et nouveau. Une volonté émerge, visant à inclure un volet santé dans l’ensemble des actions de la métropole (urbanisme, logement, environnement…).

 Retrouver le CLS de Bordeaux et sa présentation

 

 Le diaporama général du Club des agglomérations

 

Contacts :

Erwan le Bot, e.lebot@adcf.asso.fr

Maxime Goudezeune, m.goudezeune@adcf.asso.fr

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